All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di VARZO

OGGETTO: 	Rinuncia incarico di  fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a _________________________________ Via ___________________________________ n. ____ cittadino/a ______________ codice fiscale ______________________________ telefono _______________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
R I N U N C I A
all’incarico di fiduciario  per il Sig./ra ________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ____________________________________ n. ___.
A norma dell’art. 4, comma 2, Legge 219/2017 codesto ufficio è invitato a comunicare la presente rinuncia al disponente.
Di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Si allega la fotocopia di un documento d’identità personale in corso di validità.

Data ________________________
                                                              ______________________________________
							      Firma del fiduciario (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
In caso di presentazione diretta in ufficio, ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 445/2000, la firma del fiduciario è stata apposta in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							      Il dipendente incaricato